Home / Rejestracja do udziału w Regionalnej Konferencji HAE w Krakowie
Home
Rejestracja
Program
Informacje Praktyczne
Rejestracja konferencja "(Pole wymagane)" oznacza pola wymagane Rejestruję się do udziału w konferencji jako(Pole wymagane) Pacjent z HAE Osoba bliska pacjenta Lekarz specjalista Pielęgniarka Przedstawiciel firmy farmaceutycznej Organizator Wybieram opcję zakwaterowania(Pole wymagane)Organizator zapewnia bezpłatny nocleg pacjentom oraz opiekunom pacjentów zamieszkującym poza aglomeracją warszawską. Pokój jednoosobowy w dniu 7 czerwca Pokój dwuosobowy w dniu 7 czerwca Nie korzystam z zakwaterowania Imię I nazwisko osoby, z którą korzystam z zakwaterowania(Pole wymagane)Rejestruję się na następujące wydarzenie w ramach konferencji(Pole wymagane) Konferencja (sobota) Przerwa kawowa (sobota) Uroczysta kolacja (sobota) Dane osoboweImię i NazwiskoUlica(Pole wymagane)Numer domu(Pole wymagane)Numer mieszkaniaKod pocztowy(Pole wymagane)Miejscowość(Pole wymagane)Poczta(Pole wymagane)Miasto(Pole wymagane)Gmina(Pole wymagane)Powiat(Pole wymagane)województwodolnośląskiemałopolskieopolskiepodkarpackieśląskieinneNumer telefonu komórkowego(Pole wymagane)Adres e-mail(Pole wymagane) Data urodzenia(Pole wymagane) DD ukośnik MM ukośnik RRRR Numer pesel(Pole wymagane)Nazwa Urzędu Skarbowego(Pole wymagane)Uwagi do rejestracjiConsent Akceptuję regulaminZapoznaj się z regulaminemNameTo pole jest używane do walidacji i powinno pozostać niezmienione.
"(Pole wymagane)" oznacza pola wymagane
