Deklaracja członkowska - Pięknie Puchnę

Posiadam międzynarodową legitymację pacjenta HAE wydawaną przez Pięknie Puchnę

taknie

Posiadam aktualny Dzienniczek Pacjenta HAE wydawany przez Pięknie Puchnę

taknie

Posiadam Pakiet HAE przesyłany przez Pięknie Puchnę

taknie

Imię:

Nazwisko:

Adres zamieszkania:

Adres do korespondencji:

PESEL:

Telefon kontaktowy:

Adres e-mail:

Imię (osoba małoletnia):

Nazwisko (osoba małoletnia):

Adres zamieszkania (osoba małoletnia):

Adres do korespondencji (osoba małoletnia):

PESEL (osoba małoletnia):

Telefon kontaktowy (opiekun prawny/rodzic małoletniego):

Adres e-mail (opiekun prawny/rodzic małoletniego):

Imię (opiekun prawny/rodzic małoletniego):

Nazwisko (opiekun prawny/rodzic małoletniego):

PESEL (opiekun prawny/rodzic małoletniego):