Home / Twoja Aktywność / Dołącz do nas / Deklaracja członkowska
Dokonuję rejestracji członkowskiej:
osoby pełnoletniejosoby małoletniej
pacjenta z HAEosoby bliskiej pacjenta
[group show_if_pacjent clear_on_hide]
Posiadam międzynarodową legitymację pacjenta HAE wydawaną przez Pięknie Puchnę
taknie
Posiadam aktualny Dzienniczek Pacjenta HAE wydawany przez Pięknie Puchnę
Posiadam Pakiet HAE przesyłany przez Pięknie Puchnę
[/group]
Miejsce i data wypełnienia deklaracji:
[group show_if_pelnoletnia clear_on_hide]
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
Adres do korespondencji:
PESEL:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
[group show_if_maloletnia clear_on_hide]
Imię (osoba małoletnia):
Nazwisko (osoba małoletnia):
Adres zamieszkania (osoba małoletnia):
Adres do korespondencji (osoba małoletnia):
PESEL (osoba małoletnia):
Telefon kontaktowy (opiekun prawny/rodzic małoletniego):
Adres e-mail (opiekun prawny/rodzic małoletniego):
Imię (opiekun prawny/rodzic małoletniego):
Nazwisko (opiekun prawny/rodzic małoletniego):
PESEL (opiekun prawny/rodzic małoletniego):
Akceptuję regulamin rejestracji Pełna informacja o przetwarzaniu Twoich danych w związku z rejestracją tutaj. Zobacz Wniosek
