Home / Twoja Aktywność / Pakiet HAE / Zamów Pakiet HAE
Jako pacjent ze zdiagnozowanym HAE oświadczam, że:
jestem członkiem Pięknie Puchnęnie jestem członkiem Pięknie Puchnę
Imię:
Nazwisko:
Adres e-mail:
Numer telefonu kontaktowego:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Imię i nazwisko lekarza specjalisty, pod opieką którego jest pacjent:
Imię i nazwisko lekarza rodzinnego, pod opieką którego jest pacjent:
Adres korespondencyjny, na który wysłać Pakiet HAE:
Pełna informacja o przetwarzaniu Twoich danych w związku w związku ze złożeniem wniosku tutaj.
