Home / Twoja Aktywność / Legitymacja pacjenta / Wniosek o wydanie Legitymacji Pacjenta HAE
Jako pacjent ze zdiagnozowanym HAE oświadczam, że:
jestem członkiem Pięknie Puchnęnie jestem członkiem Pięknie Puchnę
Imię:
Nazwisko:
Adres e-mail:
Adres zamieszkania:
PESEL:
Data urodzenia:
Waga:
Alergie (jeśli dotyczy):
Grupa krwi:
Imię i nazwisko osoby bliskiej:
Numer telefonu kontaktowego pacjenta:
Numer telefonu kontaktowego osoby bliskiej:
Imię i nazwisko lekarza specjalisty, pod opieką którego jest pacjent:
Numer telefonu kontaktowego lekarza specjalisty, pod opieką którego jest pacjent:
Imię i nazwisko lekarza rodzinnego, pod opieką którego jest pacjent:
Adres korespondencyjny, na który wysłać Legitymację Pacjenta:
Miejsce i data wypełnienia wniosku:
Pełna informacja o przetwarzaniu Twoich danych w związku w związku ze złożeniem wniosku tutaj. Zobacz Wniosek